Заява про проведення перевірки, передбаченої Законом України "Про очищення влади"

Керівнику апарату

                                                                       Полонського районного суду

                                                                         Хмельницької області

                                                                         Рибачок Н.П.

                                                                         _____________________________ 

                                                                                            _{(прізвище, ім’я та по батькові кандидата в Р. в.)}

                                          ЗАЯВА *

                        про проведення перевірки, передбаченої

                        Законом України «Про очищення влади»

Я,___________________________________________________________,

                                                                              _{(прізвище, ім’я, по батькові)}

відповідно до статті 4 Закону України «Про очищення влади» повідомляю, що заборони, передбачені частиною третьою або четвертою статті 1 Закону, не застосовуються щодо мене.

Надаю згоду на:

• проходження перевірки;
• оприлюднення відомостей щодо себе відповідно до вимог Закону України «Про очищення влади».**

Додаток: копії, засвідчені підписом начальника відділу кадрової роботи та управління персоналом і скріплені печаткою:

• сторінок паспорта громадянина України з даними про прізвище, ім’я та по батькові, видачу паспорта та місце реєстрації;***
• декларації про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за 20__ рік;***
• документа, що підтверджує реєстрацію у Державному реєстрі фізичних осіб – платників податків (сторінки паспорта громадянина України – для особи, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відповідну відмітку у паспорті громадянина України).***

«___» __________ 20___ р.                                                 ____________

                                                                                              _{(підпис)}                                                                                               

_____________________________

*ЗАЯВА ПИШЕТЬСЯ ОСОБОЮ ВЛАСНОРУЧНО.

** Не надається згода на оприлюднення відомостей щодо осіб, які займають посади, перебування на яких становить державну таємницю.

***Персональні дані обробляються, зберігаються та поширюються з урахуванням вимог Закону України «Про захист персональних даних».